Solicitud de Seguro

Seguros para coches clásicos, coches históricos y motos clásicas

Formulario de Solicitud de seguro clásico

Rellene el siguiente formulario o >> Descargue el documento de solicitud de seguro <<
Quiero solicitar el subsidio por retirada de carnet. >> Más Información<<
Datos del Propietario
Nombre y Apellidos del Propietario

NIF del Propietario (Para usar NIE o CIF Descargue el documento de solicitud de seguro )

Fecha de nacimiento (Mayor de 25 años)
Fecha del permiso de conducir

Datos del Conductor
Los datos del conductor y el propietario son los mismos.
Nombre y Apellidos del Conductor

NIF del Conductor

Fecha de nacimiento (Mayor de 25 años)
Fecha del permiso de conducir

Vía
Dirección
Número
Piso
Puerta

Población

Código Postal

Teléfono

Dirección E-Mail (se usará esta dirección para confirmar la solicitud)

Nacionalidad


Datos del Vehículo Clásico

Marca

Modelo

Nº de Matrícula
Kilometraje
Fecha de inicio de cobertura
(*Ésta debe ser posterior a la fecha de hoy.)


Datos bancarios
NO es necesario indicar IBAN (ES12)
Entidad
Oficina
D.C.
Nº de cuenta

¿Cómo nos ha conocido?

Aviso Legal
Confirmo que he leído y acepto el aviso legal.

Acepto condiciones establecidas.